Activiteitenverslag 2015 van de DGEC

​Meer inbreuken vastgesteld in 2015

De inbreuken zijn in 2015 gestegen in vergelijking met 2014: van 635.325 naar 1.225.585

Er zijn meerdere verklaringen voor de stijging van het aantal vastgestelde inbreuken:

• de interne reorganisatie van de DGEC bevordert de efficiëntie van de inspectiedienst
• meer investering in screening en data-analyse
• een nauwere samenwerking tussen de verschillende directies maakt een multidisciplinaire weging mogelijk van de analyseresultaten. Die is belangrijk bij de bepaling van de prioriteiten en de strategie van de controleacties
• meer thematische onderzoeken, dit zijn controles van alle Belgische zorgverleners van een zelfde discipline op een welbepaalde beroepspraktijk. Die aanpak leidt sneller tot sprekende onderzoeksresultaten in vergelijking met kleine individuele onderzoeken. Bovendien ervaren de zorgverleners het als objectiever.

Die stijging is met omzichtigheid te interpreteren. Het zijn immers niet-gestandaardiseerde gegevens: niet alle inbreuken hebben dezelfde financiële impact op het totaal bedrag van de vastgestelde inbreuken.

Alle inbreuken samen rekenden de zorgverleners 11.581.972 EUR teveel aan de ziekteverzekering aan. Dit bedrag is als volgt op te splitsen:

• 5.335.740 EUR hebben zorgverleners na verwittiging vrijwillig terugbetaald. Steeds meer betalen vrijwillig terug omdat de DGEC ze daartoe sneller uitnodigt en ze de vaststellingen in een thematisch onderzoek als objectiever ervaren dan bij een individueel onderzoek.
• 1.243.606 EUR wil de DGEC sanctioneren en terugvorderen via doorverwijzing van dossiers naar parket, Arbeidsauditoraat, Dienst voor administratieve controle van het RIZIV, parket, Arbeidsauditoraat, ziekenfondsen.
• 5.002.626 EUR, saldo waarvoor de DGEC zelf interne terugvorderingsprocedures inleidt (zie verder).

In de afgesloten dossiers werden de meeste inbreuken gepleegd door:

• thuisverpleegkundigen: 34% van de onderzoeken
• artsen-specialisten: 13,5%
• ziekenhuizen, instellingen, diensten of zorgcentra: 9,4%.

Ook bij de aangevatte en lopende dossiers van 2015 zet die trend zich door.

Acties die de DGEC onderneemt:

• Sensibilisering van de zorgverleners van het belang van een correcte aanrekening voor een duurzame en toegankelijke ziekteverzekering
• Structurele maatregelen
• Voor de sector van de thuisverpleegkunde wenst de DGEC in samenwerking met de beroepsfederaties en de ziekenfondsen nauwer toe te zien op een correcte toepassing van de reglementering. De DGEC pleit ervoor het totaal bedrag van aanrekenbare prestaties te beperken tot een maximum per jaar. Boven dergelijk plafond is kwalitatieve thuisverpleging materieel onmogelijk.
• Voor de artsen-specialisten die reeds een inbreuk pleegden, voorziet de DGEC ‘na-controles’ om te verifiëren of ze hun aanrekengedrag sindsdien hebben bijgestuurd.
• Tenslotte voorziet de DGEC een audit van de Belgische ziekenhuizen. Op basis van de analyseresultaten zal de DGEC concrete maatregelen kunnen voorstellen.
  
  

Terugvordering van ten onrechte aan de ziekteverzekering aangerekende prestaties

Wanneer zorgverleners niet bereid zijn tot vrijwillige terugbetaling, leidt de DGEC een terugvorderingsprocedure in bij de bevoegde administratieve instanties van het RIZIV. In het Activiteitenverslag 2015 staat voor elke discipline het totaal bedrag dat die instanties in 2015 uitspraken. Die beslissingen gaan dus meestal niet over de hoger vermelde inbreuken van 2015, maar over eerdere feiten.

De Leidend ambtenaar van de DGEC legde de terugbetalingen op van 1.604.457 EUR, te vermeerderen met 989.047 EUR aan effectieve boetes en met 511.978 EUR aan boetes met uitstel. Dit is forse stijging ten opzichte van de uitspraken in 2014. Toen bedroegen de terugbetalingen 664.533 EUR, de effectieve boetes 179.533 EUR en de boetes met uitstel 56.759 EUR.

Deze stijging is te verklaren door een stijging van het aantal vastgestelde inbreuken, een uitbreiding van de beslissingsbevoegdheid van de Leidend ambtenaar en omdat de boetes verhoogd zijn.

De Kamer van eerste aanleg legde de zorgverleners in 2015 terugbetalingen op van 2.245.426 EUR, te vermeerderen met 186.381 EUR aan effectieve boetes en 176.707 EUR aan boetes met uitstel. Dit is een lichte daling in vergelijking met 2014.

De Kamer van beroep legde de zorgverleners in 2015 een lager bedrag aan terugbetalingen op in vergelijking met 2014, nl. 1.401.512 EUR, 42.271 EUR aan effectieve boetes en 265.105 EUR aan boetes met uitstel.