Controle: toepassing van het recht op geneeskundige verzorging voor personen ten laste
In de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (GVU) staat dat personen ten laste ook recht hebben op geneeskundige verzorging. In 2018 heeft onze Dienst voor administratieve controle (DAC) op dit vlak een themacontrole uitgevoerd om na te gaan of de ziekenfondsen deze wet correct en eenvormig toepassen.
Voor de gelijke behandeling en een optimale aanwending van de middelen
Door na te gaan of de ziekenfondsen de wetgeving correct en eenvormig toepassen, waken we over de gelijke behandeling van de sociaal verzekerden en zien we toe op een optimale aanwending van de financiële middelen van de GVU-verzekering.
De DAC voert naast onderzoeken en opvolgingscontroles ook ten minste 2 themacontroles per jaar uit bij de ziekenfondsen, waarvan een in de sector uitkeringen en een in de sector geneeskundige verzorging.
Toepassing van het recht op geneeskundige verzorging voor personen ten laste
In 2018 had de themacontrole in de sector geneeskundige verzorging betrekking op "het recht op geneeskundige verzorging voor personen ten laste".
De ziekenfondsen moeten ervoor zorgen dat personen ten laste van gerechtigden de rechten op geneeskundige verzorging genieten die zijn afgeleid van de rechten van de gerechtigden.
Om dit na te gaan heeft de DAC een willekeurige steekproef geselecteerd van 16.645 personen ten laste uit 3 categorieën:
- de echtgenoten
- de samenwonenden
- de ascendenten (ouders, grootouders,…).
De themacontrole heeft geen betrekking op kinderen jonger dan 25 jaar aangezien zij geen enkele voorwaarde moeten vervullen rond samenwonen of inkomens om ten laste te zijn van een gerechtigde.
De DAC heeft deze themacontrole in nauwe samenwerking met onze Dienst voor geneeskundige verzorging voorbereid. Die heeft zijn hulp aangeboden voor de toepassing van de wettelijke bepalingen op de verschillende vastgestelde situaties.
Overwegend positieve resultaten
Deze themacontrole heeft 246 foutieve gevallen opgeleverd op 16.645 gecontroleerde gevallen, wat neerkomt op een totaal foutenpercentage van slechts 1,5 %.
- In 203 gevallen (1,2 % van de gecontroleerde gevallen) beschikten de ziekenfondsen over de informatie die nodig is om de reglementering correct toe te passen.
- In 39 gevallen (0,2 % van de gecontroleerde gevallen) beschikten de ziekenfondsen niet over de informatie die nodig is om de reglementering correct toe te passen.
- In 4 gevallen ging het om andere problemen.
| Fouttype De persoon ten laste... | Aantal vastgestelde fouten |
|---|---|
| mag als gepensioneerde een gerechtigde zijn | 65 |
| ontvangt inkomens hoger dan het grensbedrag en mag als werknemer een gerechtigde zijn | 43 |
| ontvangt pensioenen hoger dan het grensbedrag | 33 |
| mag als zelfstandige een gerechtigde zijn | 32 |
| maakt geen deel meer uit van het gezin van de gerechtigde | 26 |
| is geschrapt uit het Rijksregister van de natuurlijke personen | 26 |
| ontvangt geen inkomens hoger dan het grensbedrag, maar mag als werknemer een gerechtigde zijn | 10 |
| ontvangt inkomens hoger dan het grensbedrag, maar mag als werknemer geen gerechtigde zijn | 7 |
| heeft zijn recht niet correct genoten wegens andere problemen | 4 |
De fouten vertegenwoordigen een totale som van 397.714,62 euro die ten onrechte betaald werd door de ziekenfondsen, onder voorbehoud van latere regularisaties door de ziekenfondsen.
Het resultaat van deze controle wijst op een in het algemeen correcte en eenvormige toepassing door de ziekenfondsen van de regelgeving rond de personen ten laste.
Meer informatie
Raadpleeg de hoofdactiviteiten van de DAC.
 |
Het strategisch- en beheersteam van de DAC |