3 markante feiten van onze Dienst voor administratieve controle in 2015

De strijd tegen de sociale fraude, een grotere toegankelijkheid van de gezondheidszorg en het nieuwe systeem om de financiële responsabilisering van de verzekeringsinstellingen (V.I.) te evalueren: 3 markante feiten van onze Dienst voor administratieve controle (DAC) in 2015.

Strijd tegen de sociale fraude

De acties van de DAC in het kader van de strijd tegen de sociale fraude:

• Het gaat om fraude door arbeidsongeschikte personen die een beroepsactiviteit hervatten zonder toestemming van de adviserend arts van hun ziekenfonds, ongeacht of die activiteit is aangegeven of niet. In 2015 hebben we 557 processen-verbaal voor sociale fraude opgesteld, goed voor een onverschuldigd bedrag van 3.852.170,60 EUR.
• Het gaat ook om de problematiek van de personen die op een fictieve manier onderworpen zijn aan de sociale zekerheid: een omvangrijk netwerk van fictieve ondernemingen die valse sociale documenten verkopen. Wie die documenten koopt, verwerft het recht op arbeidsongeschiktheidsuitkeringen en geneeskundige verstrekkingen. In 2015 hebben we 144 gevallen van fictieve onderwerping geïdentificeerd voor een onverschuldigd bedrag van 803.699,38 EUR.
• De behandeling van dossiers over fictieve woonplaatsen of sociaal verzekerden die in werkelijkheid samenwonen. Via dat fraudemechanisme kunnen de verzekerden onwettige financiële voordelen verkrijgen. In 2015 hebben we 83 gevallen geïdentificeerd voor de sector van de geneeskundige verzorging (regularisatie van het recht op de verhoogde tegemoetkoming) en 224 gevallen voor de sector van de uitkeringen, goed voor een onverschuldigd bedrag van 825.546,55 EUR.

Op 1 oktober 2015 is op initiatief van de staatssecretaris voor Bestrijding van de sociale fraude een Meldpunt voor een eerlijke concurrentie opgericht.  Het is een website waar burgers, ondernemingen of organisaties gevallen van vermoedelijke sociale fraude door andere burgers of ondernemingen kunnen aangeven.  Specifiek aan dat meldpunt is dat het alle aangiften centraliseert die gericht zijn aan de verschillende inspectiediensten en dat de nadruk ligt op de coördinatie van de behandeling en de follow-up van de aangiften. Van oktober tot december 2015 hebben wij via dat meldpunt 74 aangiften van domiciliefraude ontvangen en 105 aangiften van niet-toegestane en niet-aangegeven activiteiten.

Vergroten van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg

Op 1 januari 2014 is de verhoogde tegemoetkoming van de ziekteverzekering (verzekering voor geneeskundige verzorging) hervormd. Die hervorming voorzag een administratieve vereenvoudiging en ook een rechtvaardiger toekenning van het recht op de verhoogde tegemoetkoming voor gezinnen met een laag inkomen.

In 2015 vond er dan ook een gegevensuitwisseling plaats tussen ons instituut, de ziekenfondsen en de FOD Financiën, om de potentiële rechthebbenden doeltreffend te kunnen identificeren: de ‘proactieve gegevensstroom’.

Die ‘proactieve gegevensstroom’ wil de toegankelijkheid van de gezondheidszorg verhogen door de ziekenfondsen zelf actief op zoek te laten gaan naar de sociaal verzekerden die aanspraak kunnen maken op de verhoogde tegemoetkoming, zonder het te weten.

Daartoe voeren de verzekeringsinstellingen (V.I.), in samenwerking met onze Dienst voor administratieve controle en de FOD Financiën, enquêtes uit op basis van het inkomen van de gezinnen. Daarna contacteren de V.I. alle gezinnen die potentieel recht hebben op de verhoogde tegemoetkoming (de gezinnen van wie het inkomen in de proactieve stroom onder het grensbedrag van de verhoogde tegemoetkoming ligt) om hen ertoe aan te zetten om een aanvraag in te dienen.

Betere evaluatie van het beheer van de V.I.

Het principe van de financiële responsabilisering van de V.I. berust op:

• de evaluatie van hun beheersprestaties
• de intrekking van financiële middelen uit het variabele gedeelte van de begrotingsenveloppe voor hun administratiekosten als de Controledienst voor de ziekenfondsen (CDZ) nalatigheden vaststelt.

Met het oog op die evaluatie bezorgt onze Dienst voor administratieve controle aan de CDZ jaarlijks een reeks gegevens die afkomstig zijn van onze diensten.

Vanaf 2016 verloopt de evaluatie van het beheer van de V.I. via de 7 fundamentele processen van de werking van een V.I. (K.B. van 10.4.2014, art. 3) Het oude systeem was op onveranderlijke criteria gebaseerd.

De evaluatie van de processen gebeurt via domeinen en indicatoren die een werkgroep jaarlijks voorstelt. In die werkgroep zitten vertegenwoordigers van al onze diensten en van de CDZ.

In 2015 leverde de samenwerking binnen de werkgroep positieve resultaten op. De werkgroep heeft een lijst van domeinen en relevante indicatoren  voorgesteld binnen de termijnen die zijn vastgesteld bij koninklijk besluit van 10 april 2014.

Meer informatie

Meer info over de 3 markante feiten vindt u in het DAC-activiteitenverslag 2015 dat binnenkort beschikbaar is.