MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
…
Numéro d’ordre de l’autorisation
…
Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
…
A. Durée de validité : 1 an à partir du
…
B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE Avenue de Galilée, 5/01 - 1210 Bruxelles
…
Nom de la firme responsable de l’introduction de la demande
…
Nom de la firme qui met le produit
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_inscription_crppp.pdf
Identificatie van de rechthebbende (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam, voornaam
…
: A. Geldigheidsduur:: 1 jaar vanaf ………. B. In aanmerking genomen indicatie (het
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_autosondage.pdf
Naam van het bedrijf dat verantwoordelijk is voor de aanvraag
…
Naam van het bedrijf waaronder het product in de handel wordt gebracht
…
die handelt in naam van de onderneming (rechtsvorm
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_inschrijving_crppp.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend arts, machtigt de vergoeding van sondes voor autosondage thuis vanaf
…
voor een periode van: - 1 ste aanvraag
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_machtiging_autosondage.pdf
NISS N° ………. Naam, adres en RIZIV-identificatienummer van het muco centrum: ……… ……… ……… Telefoonnummer van de permanentie van het ziekenhuis waaraan het referentiecentrum verbonden
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_mucoviscidose_draagbare_diffusors_cassettes.pdf
Nom, adresse et n° d'identification INAMI du Centre muco
…
Coordonnées de la permanence téléphonique de l'hôpital auquel est rattaché le centre de référence
…
II y a eu concertation entre le
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_mucoviscidose_diffuseurs_portables_cassettes.pdf