a) Document pour la demande d’admission au remboursement d’une spécialité pharmaceutique
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Le(s) soussigné(s) (nom et prénom
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agissant au nom de la firme (forme juridique – désignation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_annexe3a_specialites.pdf
Attestation de TCC Numéro de l’attestation
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Le bénéficiaire visé dans l’attestation est la personne pour laquelle la séance de TCC peut être réalisée
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Dates de début et de fin de la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_attestation_ttc.pdf
Veuillez également remplir et signer le verso de ce formulaire Demande d’inscription en qualité d’infirmier auprès de l’INAMI I. Conditions d’inscription
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_demande_inscription_INAMI.pdf
Gelieve ook de keerzijde van dit formulier in te vullen en te ondertekenen Aanvraag om als verpleegkundige bij het RIZIV te worden ingeschreven I. Inschrijvingsvoorwaarden
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verpleegkundigen_Inschrijvingsaanvraag_RIZIV.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Autorisation sur base de l’arrêté royal du 3 juin 2007 portant exécution de l’article 37, § 16bis, alinéa 1 er , 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_intervention_analgesiques.pdf
string;#01-01-2004 - Formulaire - Bandagistes - Déclaration sur l’honneur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_declaration_honneur.pdf
Schéma de mesures pour gaine de bras et gant confectionnés individuellements sur mesure - recto
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(Article 27 de la nomenclature des prestations de santé) Compléter ou apposer une
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_schema_mesure_gaine_bras_gant_lymphoedeme.pdf
CERTIFICAT D’INCAPACITE DE TRAVAIL d’une personne assujettie à la législation d’un Etat autre que la Belgique, en séjour ou résidence en Belgique Information préliminaire pour l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_certificat_incapacite_travail.pdf
DECLARATION MENSUELLE DE REVENUS EN CAS D’ECARTEMENT PARTIEL DU TRAVAIL Document à compléter et à transmettre le plus vite possible à la mutualité ou à l’office régional de la CAAMI
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_declaration_mensuelle_revenus.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
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A. Durée de validité : 1 an à partir du
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B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE Avenue de Galilée, 5/01 - 1210 Bruxelles
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Nom de la firme responsable de l’introduction de la demande
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Nom de la firme qui met le produit
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_inscription_crppp.pdf
EVALUATION DE L’ACTIVITE DE FORMATION COMPLEMENTAIRE par l’organisateur
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A envoyer obligatoirement (1) en cas de demande d’une activité répétitive, ou (2) sur demande du Groupe de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_evaluation_organisateur.pdf
Prise de connaissance du règlement de fonctionnement concernant les organisateurs d’activités de formation complémentaire et
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Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_evaluation_participant.pdf
SERVICE DES SOINS DE SANTE Av. de Tervueren, 211 1150 Bruxelles
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A retourner : De préférence par courriel à
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Ou par voie postale : Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_PR_annonce_session.pdf