(**) For Spain, Sweden and Portugal , the certificate must be handed over to, respectively, the head provincial offices of social security National Institute (INSS), the social insurance
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/brexit_E_PD_S1_EN.pdf
(**) Information given to the institution by the holder when this is not known by the institution
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if you present it to the health care institution in the State where the treatment will
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/brexit_E_PD_S2_EN.pdf
(**) Information given to the institution by the holder when this is not known by the institution
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(***) Please indicate the former Member State of work
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If you present it to the health
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/brexit_E_PD_S3_EN.pdf
Type of cardiopathy (ischemic, valvular, viral, idiopathic
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Device used : Type of assistance : univentricular biventricular Indication : BTT BTD
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_assist_device.pdf
(month/year) Aetiology: Rheumatic ischeamic dilated non ischaemic hypertrophic hypertensive Hypertrophic idiopathic congestive heart failure unknown
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_sonde_peroperatoire_fibrillation_auriculaire.pdf
Type of cardiopathy (ischemic, valvular, viral, idiopathic
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Device used : Type of assistance : univentricular biventricular Indication : BTT BTD
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_assist_device.pdf
(month/year) Aetiology: Rheumatic ischeamic dilated non ischaemic hypertrophic hypertensive Hypertrophic idiopathic congestive heart failure unknown
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_disposable_probe_peroperatieve_voorkamerfibrillatie.pdf
Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
PHILIPPE Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Belivis et des Invitations culturelles fédérales, Mme L. ONKELINX 101711 MONITEUR BELGE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/attestation-medicale-madadie-chronique.pdf
Cette institution remplit la partie B et retourne le formulaire à l’institution qui le lui a adressé
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Si le formulaire est établi à la demande de l’intéressé, l’institution qui est tenue
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/brexit_E_104_fr.pdf
Indien het formulier op verzoek van de betrokkene wordt opgesteld vult het orgaan dat het formulier moet afgeven deel B in en reikt het formulier aan de betrokkene zelf uit of doet het
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/brexit_E_104_nl.pdf
ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L’ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ DANS LE CAS DES PERSONNES QUI RÉSIDENT DANS UN AUTRE PAYS QUE LE PAYS COMPÉTENT
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indiqué au cadre 2 et les
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/brexit_E_106_fr.pdf
VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN WEGENS ZIEKTE EN MOEDERSCHAP VAN VERZEKERDEN DIE IN EEN ANDER DAN HET BEVOEGDE LAND WONEN
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Het bevoegde orgaan vult deel A van het
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/brexit_E_106_nl.pdf
ATTESTATION POUR L’INSCRIPTION DES MEMBRES DE LA FAMILLE D'UN ASSURÉ ET LA TENUE DES INVENTAIRES
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L’institution compétente remplit la partie A du formulaire et en remet deux exemplaires
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/brexit_E_109_fr.pdf